專科醫師陳光裕的部落格

  為了進一步確認使用氣管擴張劑能不能產生最佳的藥物效果，有必要重新複習一下在呼吸道裡，與支氣管痙攣(bronchospasm)或是支氣管擴張(bronchodilatation)有絶對關係的一個細胞膜上的接受器muscarinic cholinergic receptors(毒蕈鹼型乙醯膽鹼接受體)，常常簡單地說成muscarinic receptor(毒蕈鹼受體)，在人類的體內分佈的位置與效應。

第一張GIF動圖所顯示的是整個故事。我們按照往例，先把結論說明一下：呼吸道近端與上端的大型通道，上自氣管，支氣管，再進入小型的氣管等，這些在肺葉外的呼吸通道因為經常具有軟骨，而呼吸道平滑肌(airway smooth muscle, ASM)則位於軟骨之間連接時，發生ASM緊縮的時候仍有軟骨的支撐，不見得完全影響得到，或是造成呼吸道截面積的大比例減少。毒蕈鹼受體muscarinic receptor和乙二型交感神經受體[beta-2 adrenergic receptor (β2 adrenoreceptor)]在大型的或是比較小型的呼吸道分佈狀況並不一樣。我們在大型的氣管可以找到由自律神經（註，也就是迷走神經vagus nerve）的神經纖維分佈在平滑肌上，但是在小的而且遠端的細支氣管分枝或小型氣道，並不會看到直接的神經纖維進入這個部位的呼吸道上皮背後的平滑肌的肌纖維細胞表面。而且，muscarinic receptor在遠端而且小的呼吸道平滑肌分佈的密度也比不上大型的氣管，支氣管或細支氣管。還好另一方面也能構成氣管擴張的β2 adrenoreceptor，在各個近或遠端，或是大與小，以至於更小的小型呼吸道(small airways)都有著密度比較一致的分佈。而這些可能造成細胞產生反應的接受器，各自處在不同的組織或細胞上時，能引起的功用當然是不相同的。比如說在平滑肌將引發收縮，在呼吸道上皮(epithelium)或是上皮下的腺體(subepithelial glands)將引起分泌黏液(mucus)，或是在皮下的組織引起纖維母細胞分泌纖維蛋白，以及，其它附近的血球細胞，產生各式各樣的【細胞動素(cytokines)】。如果毒蕈鹼受體用它本身所在的位置與功能來考量，又要再分出一些所謂的亞型(subtypes)。當神經纖維的末梢，在平滑肌表面的接觸位置【突觸】(synapse)，M3接受體，就是第三亞型的毒蕈鹼受體，在呼吸道平滑肌扮演最重要的影響角色。當這個M3 receptor被神經末梢所釋放的神經傳遞物質所【興奮】，就會引起呼吸道平滑肌的收縮。（註：平滑肌收縮的特色是什麼呢？這裡可以參考版主過去所發布的部落格文章。）有趣的就是，大的呼吸道主要感受到的是神經末梢所釋放的神經傳遞物而引起ASM收縮，小而遠端的呼吸道則可以透過呼吸道上皮的表面，各式的細菌，病毒，有毒空氣，懸浮微粒等等的表面攻擊，而引起這裡發炎以後引來免疫系統的對抗，而在血球與皮下組織的各種動員後影響了局部釋出許多的乙醯膽鹼(acetylcholine, Ach)，來促使細胞表面所具有的其它亞型的毒蕈鹼受體帶動G-protein的細胞內訊息鏈作動，又能在遠端與小型的呼吸道產生刺激當地ASM收縮的效果了。

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經過了連續兩年的冬天之後，2018年以來的最近，居住在台灣的我們，又感到了將近攝氏十度左右的低溫。果然又一個冬天持續著，空氣中瀰漫些許北國的氣氛。有趣的事是，難得的大氣懸浮微粒所影響的全台灣島，又完全恢復了綠燈。是不是說，冷空氣帶來乾淨的大氣，可是不良的空氣郤是蠢蠢欲動呢?
2018年新年的第一次胸腔科內晨會，剛好又是輪到版主負責的時段。於是，在過去這兩個星期，花了一些時間整理的資料，就呈現在早上開會的四十分鐘囉。一些重要的powerpoint幻燈片，也把它放在這篇部落格文章之中，提供給各位醫藥護理專業的同好，各位讀者朋友或是患者朋友們參考。
因為是一篇診療肺阻塞(COPD)的大綱文，所以就讓我們用寫筆記的方式呈現好了。

現今專業的臨床治療準則裡，GOLD guideline (GOLD準則)仍然持續每年改版修訂之中。我們可以在判斷一位肺阻塞的患者，是否必須應用藥物治療，來改善臨床看得到的症狀(symptoms)，或是減少住院(hospitalization)治療，第一步先以肺功能檢查(pulmonary function test, PFT)裡的第一秒用力呼氣容積(Forced Expiratory Volume in 1st second, FEV1)來初步判斷。有趣的事是，這個肺功能裡最常被應用於臨床診治的項目，郤不見得與肺阻塞的疾病嚴重度有直接且線性的相關性。因此，判斷肺阻塞(COPD)的疾病嚴重與否，透過GOLD準則的制定，我們要看的郤是知道了FEV1以後，再行追問真正影響到每一位患者朋友個人的，個別的症狀與生活品質差異和影響，並且翻翻過去在醫院或診所的記錄，有沒有真正因病而住院或因病而急性加重惡化導致就醫急診的事件，才能確定疾病嚴重程度。在GOLD準則裡，表達疾病嚴重度用的方式，目前是用分組的方法。也就是用ABCD四個組別，來表示臨床上肺阻塞的可能效應，以及它將導致主治醫師在給予藥物的選擇順序和護理與復健團隊的醫藥衛生教育內容。在CHEST 2017年的臨床研究論文中，仍然看到了肺功能的恢復，將會與臨床症狀和急性加重(acute exacerbation, AE)的發生機會，呈線性反比的關係。在提供實證醫學(evidence-based medicine, EBM)的照護前提之下，目前給予長效的神經節後長效膽醶受體抑制劑(LAMA)，作為氣管擴張的目的使用，確實是GOLD B組與C組的首選用藥。有些臨床藥物，像是長效的乙二型擬交感神經促進劑(long-acting beta agonists, LABA)在比對LAMA治療的臨床醫學研究裡，取得了等同的，或是不亞於LAMA的氣管擴張維持效果。只是，若用GOLD準則的原始圖表來看，藥物的選擇會有一眼看不清楚的視覺效果，而讓閱讀的人，產生選擇的壓力和不確定感。這是版主在2016年的冬天，就試圖改良的一個重點。內容可以參考先前的部落格文章: 【慢性阻塞性肺病COPD 2017GOLD用藥治療指引之簡明圖示】。把肺阻塞的GOLD準則之分組，看做是ABCD四個不同的村落，是一個版主個人覺得比較好的觀點。因為患者的生活品質，症狀，以及是不是經常入院等標準所【建構】的村落，當然要針對各個住民的需求來設計環境的或飲食的，以及以生存為導向的裝置，才能符合需求。

因此，在C組，住民(也就是COPD-C患者)，一定要在這個村落設計【提升FEV1】(提升第一秒用力呼氣容積)的重點設施。

在B組，住民(也就是COPD-B患者)，則要考慮【減少symptoms】(減少症狀)為重點的生活環境和空間。藥物啦，食飲或大氣品質等等，也許也要一併設計和規劃。

在D組，住民(也就是COPD-D患者)，因為他們已經出現入院治療或急診的需要，所以，不只是希望住在這個村落能改變必須入院的機率，【減少hospitalization】(減少入院)也要同時小心生命的延長和確保不發生合併症的加重惡化。

而在A組，住民(也就是COPD-A患者)，由於仍未顯著出現症狀，生活影響小，肺功能的FEV1還不太差，所以住在這個村落的人，就是擁有最大自由度的村民。他們只需要偶然給予特定交付的任務，而且持續【提升immune】(提升免疫)就可以了。

這些診治的目標，恰好可以由第一個英文字母，也就是FEV1, Immune, Symptoms, Hospitalization/Hospitalized，的"F", "I", "S"以及"H"組成一個縮寫字"FISH"。我們能透過給予患者最佳的藥物組合，（註：請參考部落格文章【用於成年人的肺阻塞藥物治療和GOLD各個ABCD分組的用藥目標 】，以及確認每位住在【GOLD村落】不同的個人導向之最佳的治療目標，而讓COPD的GOLD準則內容，變成版主或，每一位臨床專業的主治醫師與患者朋友之間的共同語言，溝通的平台。因此，在版主這樣子的創意設計之下，【一條魚】【一顆鑽石】的【魚與鑽石】就能被公布和宣導了。相信這是一個全世界的首創，也是一個去提高醫囑遵循機率的有效方法。

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Friends and our colleagues, happy new year!各位親愛的讀者，以及相關於胸腔醫護與呼吸治療和睡眠醫學的同好與朋友們，2018新年愉快。
  今年第一的這篇部落格文章的內容，確實是參考了不少相關的醫學文獻，而且，特別的地方是，版主在第一張與最後一張圖片，放的是有動態的GIF圖，簡稱是【gif動圖】，我們可以從多張連續的手繪圖裡，看到類似上課簡報的幻燈片展示出與主題相關的內容。希望這樣子的表現方式，比起過去能有些活潑的閱讀感受。
  在這次的文章，要看看現在市面上有關於長效型的膽醶受體抑制劑(long acting muscarinic antagonists, LAMA)，以及更新而且更有效地加上了長效型乙二型擬交感神經促進劑(long acting beta-agonists, LABA)以後，構成所謂長效【雙擴張】吸入劑(duobronchodilator)的臨床醫學實證療效。
  當然，在還沒有看後面的內容之前，應該有不少讀者與同好們都會問：【不就是有效才會被臨床治療準則收入到標準的建議之中嗎？】假如，我們從GOLD準則的內容來看，過去不少臨床藥物試驗可以被收入到建議內容之中，所提到的實證（evidence-based medicine, EBM），有多少可以被真正照護第一線病人朋友的醫師引用呢？我們真正對於這些研究結果，都十分清楚而沒有疑惑嗎？而面對未來如果出現了無法透過準則建議的用藥而取得治療成果的話，那些病人朋友們是不是足以被發現，也被累計到我們的照護準則可能修訂的內容之下呢？

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  有個遊戲常常在電視上面或是在網路youtube頻道上看到，中文好像是【天黑請閉眼】。
  玩這個遊戲的人，必須各自扮演一個路上可以找到的人的角色，有的是路人，有的是小偷，有的是警察，有的是其它的什麼，像是殺手啦等等。然後，其中一個人是主持人，也就是所謂的通靈者，控管天黑了的時候，玩遊戲的人誰會被殺出局。
  有趣的事是，在還不知道誰是殺手，誰是警察之前，玩的人必須在彼此反覆的對話之中猜看看，誰是這個遊戲主要的角色，殺手。最後贏得勝利的參加者，當然就是沒有出局的人。
  這個遊戲的要點就是：指認。也就是說，考驗者參加玩的玩家們，是不是擁有辨識人心險惡的能力。

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  再十天就是全球最多人過的宗教節日，聖誕節的日子了。
  先向各位讀者與網友們，提早祝福聖誕快樂囉。
  在今年稍早的時候，版主曾經針對了小型呼吸道（小氣道，small airways）以及和第一秒用力呼氣FEV1之間相關的作用，留下了兩篇部落格文章：【small airways是呼吸的潮間帶還是防波堤?】 以及【試論長期追蹤肺功能之FEV1多半出現先升後降的解答...十分有趣的臨床課題】。如果各位仍沒有參考過這兩篇的內容，歡迎先行參考了解。

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這裡提供一些說明，以寫筆記的方式，用於補充前一篇部落格文章，【2017最後一個月又一次連結睡眠呼吸中止症與身體含水量移動的相互關係】的內容。動物實驗結果可以知道心臟機能與睡眠呼吸中止症彼此之間的相互關係可能是：上呼吸道阻塞之後導致了

心室肥大

心肌缺血

左心衰竭

緩慢延長的間歇性低血氧導致了

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完整的這篇部落格文章應該標題為：【試著又一次連結睡眠呼吸中止症與身體含水量移動的相互關係--作為2017 TSPCCM 兩篇海報論文的補充資料】
可是，太長的標題，應該會令人暈眩吧？
  我們所居住的環境，只要有大氣的流動，就會隨之帶來氣體的物理性質而影響的空氣品質。像最近冬季的台灣本島，西南部各個縣市經常上升的懸浮微粒警示，就和大氣的流動，溫度的變化，以及有沒有來自遠方的高冷空氣帶動氣流有著很大的關係。
  人體的小宇宙，是不是也一樣呢？
  想像著，由頭與臉部接觸到的外界空氣，進入到口鼻腔，喉咽到了聲門以下的氣管上部，以及一直走向深層的支氣管分枝，細的支氣管，而一路伴隨著來自於心臟的肺循環所提供的肺動脈而到了大約只有2mm直徑的小型呼吸道(small airways)，以及一直進展到了肺泡網所構成的呼吸單元構造，此時四週的肺血管也漸漸變成了肺靜脈，而能透過氧氣擴散，二氧化碳交換的肺邊際微血管網然後逐步回到小型的血管和呼吸道。

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2017 TSPCCM Poster Presentation: PA38
Real-world evidence on estimation of severity in adult obstructive sleep apnea patients
真實世界的證據與量測因子以估算成人阻塞型睡眠呼吸中止症嚴重程度
Kuang -Yu Chen, Ming-Hui Hung, Kuo-Chin Chiu, Wei-Chun Lin, Fung-J Lin
Pulmonary and Critical Care Medicine, Poh-Ai Hosp, Yi-Lung County, Taiwan

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在陽光很多的地方，享受日照，是很愉快的事情。
在掌聲很多的地方，享受鼔勵，也是愉快的事。
不過，享受陽光和享受鼔勵以外，有沒有因此汲取了營養的滋長，轉化了生活的動力？
就像是人體，需要維生素A, C, E等等，郤必須依賴日照轉化維生素D，變成身體真正利用到的活性維生素D3。這個複雜難預測的維生素，影響著骨骼的鈣質平衡，另外，也漸漸知道了它在身體細胞環境下，管理免疫系統和發炎過程的平衡與異常。
版主曾經筆記了兩篇與維生素D略有關聯的文章，

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  在這裡，提供了一點簡單，但是郤必須搭配著，好用來判讀臨床測試報告的，生物統計基本。
 在最近的前一篇部落格文章，2017使用乙醯甲膽鹼methacholine的支氣管激發測試 操作與臨床運用價值，之中，版主已經介紹了支氣管激發測試(methacholine challenge test, MCT)的最新整理與認識。不過，想要進一步知道如何看待MCT測試，還要看懂打報告的結果是否真實符合生物統計學的規則。
  簡單的說，有些報告令人看不太懂。因為，如果沒有注意到MCT的重要關鍵字，PC20，或是2017年以後，即將被大家經常使用的PD20，所表達在報告上的那個數字的大小，是否真的小於一個專家學會們共識所認同的標準，也就是PC20是否小於4mg, 或小於8mg, 或是PD20是否小於100ug, 或小於400ug等等，將沒有辦法確信這位受試者的支氣管過度敏感(airway hyperresponsiveness, AHR)，是不是有意義地存在。
  因此，不能只看MCT報告的最末一行，因為這裡可能只有【陽性】，或是【陰性】的兩種差別。不過，如果受試者的PC20差不多接近了16mg或是，PD20接近400ug的時候，即使測試報告被判讀為陽性("positive" for provocation test)，郤仍有著較高的機會，並不是真實存在有AHR哦。

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  自從美洲(ATS)與歐洲(ERS)兩大胸腔醫學會在1993年後，共同發表了支氣管激發測試的操作規範和準則以來，今年歐洲呼吸醫學會2017年5月改版的使用乙醯甲膽鹼methacholine的支氣管激發(或稱為【誘發】)測試操作規則，似乎比美洲胸腔醫學會早了一步確認這個經常使用於臨床判斷，確定呼吸道過度敏感(airway hyperresponsiveness, AHR)是否存在，並能符合臨床診斷為氣喘或是慢阻病想法的工具，在將近二十四年以後有著略為接近時代的進化。
  首先，按照過往的習慣，學學柯P簡報法，先講結論：
MCT(methacholine challenge test)檢查的主要目的是用於【試圖排除AHR】的可能當臨床沒有任何症狀的人接受MCT測試時，也會有陽性的比例出現MCT陰性但仍可以透過impulse oscillometry (IOS) 方法的sGaw (specific conductance)(證明AHR存在可以考慮IOS合併FEV1在MCT的兩項結果會更準確判斷AHR 2017年ERS正式表達MCT的結果應該用PD20取代傳統的PC202017ERS新版MCT測定PD20的關鍵是高速而穩定的nebulizer輸出效率MCT結果出現PD20大於400ug，或是傳統的PC20大於16mg/ml，測後判讀為AHR陽性機會並不高，偽陽性更佔了五分之一。其它的結果，和猜銅板一半一半的機會一樣，甚至還要低，因此做這個MCT是毫無價值的。

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  自從美洲(ATS)與歐洲(ERS)兩大胸腔醫學會在1993年後，共同發表了支氣管激發測試的操作規範和準則以來，今年歐洲呼吸醫學會2017年5月改版的使用乙醯甲膽鹼methacholine的支氣管激發(或稱為【誘發】)測試操作規則，似乎比美洲胸腔醫學會早了一步確認這個經常使用於臨床判斷，確定呼吸道過度敏感(airway hyperresponsiveness, AHR)是否存在，並能符合臨床診斷為氣喘或是慢阻病想法的工具，在將近二十四年以後有著略為接近時代的進化。
  首先，按照過往的習慣，學學柯P簡報法，先講結論：
MCT(methacholine challenge test)檢查的主要目的是用於【試圖排除AHR】的可能當臨床沒有任何症狀的人接受MCT測試時，也會有陽性的比例出現MCT陰性但仍可以透過impulse oscillometry (IOS) 方法的sGaw (specific conductance)(證明AHR存在可以考慮IOS合併FEV1在MCT的兩項結果會更準確判斷AHR 2017年ERS正式表達MCT的結果應該用PD20取代傳統的PC202017ERS新版MCT測定PD20的關鍵是高速而穩定的nebulizer輸出效率MCT結果出現PD20大於400ug，或是傳統的PC20大於16mg/ml，測後判讀為AHR陽性機會並不高，偽陽性更佔了五分之一。其它的結果，和猜銅板一半一半的機會一樣，甚至還要低，因此做這個MCT是毫無價值的。

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