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-by Kuang-Yu Chen
-by Kuang-Yu Chen
利用這個每月都要在胸腔內科的晨會演講的機會，這次版主把焦點放回了氣喘病之中，和工作與職業有關的內容。occupational asthma and its impact on total control of bronchial asthma
按照一樣的往例，我們先講結論：
- 職業有關的氣喘病佔氣喘病患的15%
- 診斷的方式必須在第一線施作問卷，另外進行特殊過敏原誘發試驗，以及可能輔助以誘發痰檢的嗜伊紅球超過1%（敏感度高）到3%（較準確）。
- 職業相關氣喘病，在宜蘭縣境的造船廠，橡膠廠，木作工廠或是清潔工派工公司，都要注意診斷。
- 在診斷麥子類職業性氣喘時，要小心判斷沒有異位性體質的人郤仍有患病的可能，因為麥類過敏原來是屬於一種IgG4的疾病。
- 改善的方法是移除致病的因素，若只是部分移除，可能仍無法改善氣喘症狀，甚至仍有較高的離職（失業）率。
以WHO資料的氣喘病罹患率來換算：全台灣約1百13萬氣喘病患，大約有17萬職業相關氣喘病患，而宜蘭則約有1萬9700人是職業相關氣喘病患。相對於asthma COPD overlap約佔氣喘患者的百分之十，職業相關氣喘病更值得關注啊！
在2014年發表於ERJ的研究論文中（Integrated care pathways for airway diseases (AIRWAYS-ICPs) ERJ 2014;44:304-323），比較氣喘病和肺阻塞（COPD）兩者在診斷的階段，氣喘病是經常地出現症狀的，若沒能確定診斷，則常出現嚴重的加重惡化(severe exacerbation)，致死的氣喘經常發生於診斷不足時；特別於文章中提到若可能是職業性氣喘, 應該早點確定診斷。預防的治療並不實際合理，可是，只有在某些個案，正如職業性氣喘才可能有效。
當然，診斷的工具仍然得慎選，像最近發表在allergy上的研究結果，就評估了使用FeNO配合痰檢的嗜伊紅球數目百分比，對於高度懷疑有職業相關氣喘病的工作人員，應有一定的優勢。（Carolina Beretta et al Assessment of eosinophilic airway inflammation as a contribution to the diagnosis of occupational asthma. Allergy. 2017 Aug 3. doi: 10.1111/all.13265. [Epub ahead of print]）
對於高分子量HMW (high molecular weight)的異位性體質約有 56% - 89%；而對於低分子量LMW (low molecular weight ) 的異位性體質約有 0% - 49%。不過，即使高分子量的物質像是有機物，麥子或是麵粉類等等有著較高的比例，確定診斷的過程或是試圖移除它而改善職業性氣喘的臨床症狀等，郤比較有難度。出現氣喘症狀的過敏反應型態有三類型，而其多的比例是晚發型late reaction。複合立即反應和晚發型的雙重型態也有百分之十三到百分之五十。
(de Groene GJ et al Workplace interventions for treatment of occupational asthma (Review) Cochrane Database of Systematic Reviews 2011;5. Art. No.: CD006308. DOI: 10.1002/14651858.CD006308.pub3.)
以下部分摘錄自勞動部指引 中華民國105年11月修正 編修者：羅錦泉醫師: 異氰酸酯類引起職業性氣喘認定參考指引:
- 【在1951年Fuchs及Valade首先記載PU製造廠工人有氣喘病。異氰酸酯類氣喘臨床症狀為哮鳴、咳嗽、呼吸困難，時常在晚上發作，症狀在週末、假日改善。可能造成因素，包括大量或者多次異氰酸潑溢及上呼吸道感染。估計5-30%暴露工人由於異氰酸過敏而引起氣喘(Fuchs S，Valade P ，Etude clinique et experimentale sur quelques cas d’intoxication par le desmodur T ( diisocyanate de tolylene 1 - 2 - 4 et 1 – 2 -6 ) 、Arch Mal Prof 1951 ; 12 : 191 - 196 .)。異氰酸酯類的暴露可發生在任何生產過程，由異氰酸酯類製造初期到最後用在製造泡沫，及其他聚亞胺樹酯產品，如PU漆、PU塗料、PU泡綿及相關產品之燃燒物皆可能暴露。Musk A W，Peters J M ，Wegman D H . Isocyanates and respiratory disease : current status . Am J In Med 1988 ; 13 : 331 - 349 . 】
- 【異氰酸氣喘可發生在暴露一天到數年後，一般在暴露後數月發生。工人一旦對異氰酸甲苯產生過敏，即使微小量都能引起氣喘反應，甚至有過敏工人不慎暴露在微量 Isocyanates 因而致死。所以一發現工人對Isocyanates有敏感，即需轉到其他不需接觸Isocyanates的工作。許多Isocyanates引起氣喘症的病人，即使在停止暴露數月或數年後，仍然有持續氣喘。異氰酸甲苯氣喘工人可能對其他環境中過敏原有過敏反應，這是種非特異性過敏。異氰酸氣喘反應可為立即性(immediate)，遲發性 (delayed) 或者雙重性 (dual)。(Mapp CE，Corona P C，Fabbri L. Persistent asthma due to isocyanates. Am Rev Respir Dis 1988 ; 137 : 1326 - 1329 .)】
- 【二異氰酸二苯甲烷 (MDI) 雖然毒性較小，也可引起氣喘及過敏性肺炎。似乎大部分異氰酸類皆有相似反應，將引發似二異氰酸甲苯 (TDI) 性肺部傷害。(Zammit - Tabona M ，Sherkin M ，Kijek K ，Chank K ，Chan - Yeung M . Asthma caused by diphenylmethane diisocyanates in foundry workers . Am Rev Respir Dis 1983 ; 128 : 226 - 230 .)(Malo J L and Zeiss C R . Occupational hypersensitivity pneumonitis after exposure to diphenylmethane diisocyanate. Am Rev Respire Dis 1982:125:113-116.)】
一般而言，人體內的【保護型】抗體，像是IgG4, Fc sialylated IgG4 以及 IgA等，均調控著免疫耐受性（to modulate this allergic response and promote tolerance induction. ），這個反應與體內產生了IL-10並且透過它調節了IgE與IgG4，因此IL-10也是穩定免疫過敏反應的細胞激素。麥子類的吸入性致過敏原是由IgE主導的嗎? 在具麵粉類或麥子過敏的特異性個體中發現IgE比上IgG4比值和此類職業相關氣喘的吻合性較高，但是郤在某些很少暴露在麥子的案例呈現不一致的高比例。麥類過敏原其實是IgG4疾病之一 在診斷麥子類職業性氣喘要小判斷同在這個職場之中沒有異位性體質的人郤仍有患病的可能。
在烘培工廠中人員之間，約有百分之十可能是職業性氣喘病，特別是已知對麵粉過敏者。經常接觸到麥子類的作業人員，若是體內出現異常增加的IgG4，將可以被視為潛在可能出現職業性氣喘病的對象，就Baatjies等人2015年發表的臨床研究內容，更可以追蹤體內IgE比上IgG4的比值，更具有預測性價值。如果只有傳統方法，大約可以發現烘焙業職業性氣喘約佔百分之十一到十二，不過，如果用這類偵測IgG4的方法，可以提高發現對麵粉過敏而且是職業氣喘的比例到達百分之二十六。也就是說，就麵粉過敏而言，IgG4比起IgE更具有強烈的相關。
(R Baatjies et al Exposure-response relationships for inhalant wheat allergen exposure and asthma Occup Environ Med 2015;72:200–207)
臨床判斷烘焙工廠作業員職業氣喘，經常方法仍是 先作問卷調查，再請醫師確定診斷。
用問卷判斷的結果，和工作有關所出現的下呼吸道症狀，工作時發生的結膜炎，過去一年以內因為工作而必須使用的藥物病史等，似乎都與職業相關氣喘病有症狀上的連帶關係。
不過如果用就醫資料來作為判斷職業性氣喘的依據，工作時發生的結膜炎，工作時發生的呼吸窘迫感，過去一年以內因為工作而必須使用的肺部系統藥物病史，才和職業氣喘病有關聯。(Jonaid BS, Rooyackers J, Stigter E, et al Predicting occupational asthma and rhinitis in bakery workers referred for clinical evaluation Occup Environ Med 2017;74:564–572.) 用就醫資料判斷OA的結果Vs. 用問卷判斷的結果，確定職場工作出現呼吸窘迫，這正是臨床主治醫師的價值啊。
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| 把呼吸道疾病的臨床案例，都放到同一個籃子內，可能會等同把所有的雞蛋放在同一個籃子裡面一樣，具有診斷失誤和治療無效，無法完全控制氣喘（total control of bronchial asthma）的風險。因此，不論是在GINA或是，在GOLD，或是在我們台灣的胸腔暨重症加護醫學會所發行的氣喘診療建議之中，都提到了在診斷氣喘之後的三個月到六個月之內，必須好好注意職業特性所造成的職業性氣喘病（occupational asthma）的可能。換句話說，另外拿出一個可靠的籃子來放這類的氣喘病人，才是正確與優質的臨床診療啊。 |
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| 在清潔作業人員所在的職場之中，因為暴露在ammonia與脫鈣製劑等洗潔劑而引發現場氣喘病，均有著顯著比率的發生案例。而必須特別注意的是，過去在游泳池被發覺因為Chloramines（氯胺）而引起確定氣喘的致病原理，其實就是清潔人員工作在厠所時，空氣之中經常出現的ammonia，與他們使用的含氯化合物產生了化學反應之後，剛好形成了Chloramines（氯胺）。 |
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| 含氯的清潔劑加上厠所內空氣中的尿素(氨類)，構成職病氣喘原因。持續影響肺功能FEV1降低可達到十個小時。（Chen Xi Yang et al Diagnosis of western red cedar asthma using a blood-based gene expression biomarker panel AJRCCM 2017 May e-publish 10.1164/rccm.201608-1740LE） |
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鼻子過敏，慢性咳嗽以及曾經出現哮喘等，三項症狀最常出現，約可以達到百分之二十到百分之三十的盛行率。（Abrahamsen R et al Association of respiratory symptoms and asthma with occupational exposures: findings from a population-based cross-sectional survey in Telemark, Norway BMJ Open 2017;7:e014018.） |
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| Western red cedar asthma (WRCA) is the most common form of occupational asthma in the Pacific Northwest region of North America. It has been shown that WRCA is caused by sensitivity to plicatic acid (PA), which is a low molecular weight molecule found in the dust from western red cedar (Thuja plicata)在北美，對於特定樹種而產生過敏和職業型氣喘病的案例，大部分和western red cedar有關。不過，在這篇發表在挪威的職業性氣喘病調查，樹木或是相關造紙業所導致的症狀或是確診，似乎沒有比其它像是麵粉，acrylates, diisocyanates等來得顯著。 |
- 使用問卷診斷：很敏感但很不準
- 職場中，系列性連續追蹤PEFR：敏感性和準確性都很好
- 職場可遇到的特定過敏原，吸入激發試驗（SIC）陽性反應(ΔFEV1<20%)，與同時測到痰之嗜伊紅球增加1%，將足以支持診斷確立
References:
- de Groene GJ et al Workplace interventions for treatment of occupational asthma (Review) Cochrane Database of Systematic Reviews 2011;5. Art. No.: CD006308. DOI: 10.1002/14651858.CD006308.pub3.
- Carolina Beretta et al Assessment of eosinophilic airway inflammation as a contribution to the diagnosis of occupational asthma. Allergy. 2017 Aug 3. doi: 10.1111/all.13265. [Epub ahead of print]
- R Baatjies et al Exposure-response relationships for inhalant wheat allergen exposure and asthma Occup Environ Med 2015;72:200–207
- Jonaid BS, Rooyackers J, Stigter E, et al Predicting occupational asthma and rhinitis in bakery workers referred for clinical evaluation Occup Environ Med 2017;74:564–572.
- Vicky C Moore et al What causes occupational asthma in cleaners? Thorax 2017;72:581–583
- Chen Xi Yang et al Diagnosis of western red cedar asthma using a blood-based gene expression biomarker panel AJRCCM 2017 May e-publish 10.1164/rccm.201608-1740LE
- Abrahamsen R et al Association of respiratory symptoms and asthma with occupational exposures: findings from a population-based cross-sectional survey in Telemark, Norway BMJ Open 2017;7:e014018.
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