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  自從美洲(ATS)與歐洲(ERS)兩大胸腔醫學會在1993年後，共同發表了支氣管激發測試的操作規範和準則以來，今年歐洲呼吸醫學會2017年5月改版的使用乙醯甲膽鹼methacholine的支氣管激發(或稱為【誘發】)測試操作規則，似乎比美洲胸腔醫學會早了一步確認這個經常使用於臨床判斷，確定呼吸道過度敏感(airway hyperresponsiveness, AHR)是否存在，並能符合臨床診斷為氣喘或是慢阻病想法的工具，在將近二十四年以後有著略為接近時代的進化。

  首先，按照過往的習慣，學學柯P簡報法，先講結論：

  1. MCT(methacholine challenge test)檢查的主要目的是用於【試圖排除AHR】的可能
  2. 當臨床沒有任何症狀的人接受MCT測試時，也會有陽性的比例出現
  3. MCT陰性但仍可以透過impulse oscillometry (IOS) 方法的sGaw (specific conductance)(證明AHR存在
  4. 可以考慮IOS合併FEV1在MCT的兩項結果會更準確判斷AHR 
  5. 2017年ERS正式表達MCT的結果應該用PD20取代傳統的PC20
  6. 2017ERS新版MCT測定PD20的關鍵是高速而穩定的nebulizer輸出效率
  7. MCT結果出現PD20大於400ug，或是傳統的PC20大於16mg/ml，測後判讀為AHR陽性機會並不高，偽陽性更佔了五分之一。其它的結果，和猜銅板一半一半的機會一樣，甚至還要低，因此做這個MCT是毫無價值的。



  對於完全不熟悉支氣管激發測試的朋友與讀者來說，首先要先了解，我們人體的主要呼吸道有著許多的呼吸道平滑肌(airway smooth muscle, ASM)在每個氣管，支氣管以及更小的支氣管分枝的管徑四周圍。


  每個呼吸的動作，如果在不特別【用力】，也不特別【懒散】的狀況下，生理學上可以稱為潮氣呼吸(tidal ventilation, TV)。而呼吸的生理學研究上，會發現在潮氣呼吸的狀態，呼吸道氣流的阻力，和這個被簡化為長長圓筒狀的通道的半徑(直徑)成四次方的反比關係。其實，也就是說，呼氣的流量變小或流速降低，都表示管徑是縮小的，而且縮小的程度大，氣流阻力也大，流量和流速就小。

  在給予模擬神經末梢的交感神經刺激物質乙醯膽鹼(acetylcholine)，直接釋放到呼吸道平滑肌上，臨床上是使用另一種神經刺激物，名為methacholine(乙醯甲膽鹼)。它在肺功能檢查室中，先行被泡製成高低不同濃度(concentration, conc.)的溶劑後，被氣霧化裝置(nebuliser)給打成了小到micrometer的氣霧，並且透過受試者的吸氣動作，很迅速地傳送到了所謂呼吸道平滑肌能存在的各個下呼吸道不同大小分枝，進而引起ASM收縮。如果，在一個特定的狀況下，呼吸的動作被肺功能機偵測到有達到百分之二十(20%)的第一秒用力呼吸流量(FEV1)的降低時，這個時候的稀釋濃度(conc.)，以及所能被計算出來真實傳送到下呼吸道的methacholine劑量(dose)，就能代表不同的受試者體內，對於生理狀況被刺激而產生呼吸道高度敏感(AHR)的差別與程度。

  這種檢查方式，所能計算出來的濃度，被稱為PC20，另外，如果計算結果是更明確地表達出劑量，則被稱為PD20。2017年ERS新版的建議，就提到了應該使用PD20，能更為讓受試者和醫師在讀取MCT檢查報告的時候，真實的確知AHR程度。

  至於為什麼在二十多年以後，ERS還要為這個臨床檢查進行改版更新呢？原因是，在許多年以前，能夠生產品質穩定的氣霧化裝置，也就是nebuliser，的製造廠，在如今這個科技進步生產工具也進步後，ATS與ERS在1993年共識下的品項，English Wright這個品名的nebuliser已經不再被生產製造了。而且，市面上有不同的氣霧化裝置可以被應用在不同的肺功能體箱機上，每個製造廠是否能提供完整的資料，用來呈現氣霧化的顆粒大小有多少穩定的比例，有多少的效率傳送氣霧，並更透過這些資料能換算成所謂的劑量(dose)，就是時代進步以後歐洲呼吸醫學會想要要求的水準和改版取向了。

  在以下的一些由版主繪製的powerpoint slides可以更進一步知道上面所提到的內容。有興趣暸解的同好們或是相關於呼吸治療的專業人，可以再行參考囉。

References

  1. Coates AL, Wanger J, Cockcroft DW, et al. ERS technical standard on bronchial challenge testing: general considerations and performance of methacholine. Eur Respir J 2017;16:1601526.
  2. William W Busse What Is the Best Pulmonary Diagnostic Approach for Wheezing Patients With Normal Spirometry? Respiratory Care January 2012;57(1):39-49; DOI: https://doi.org/10.4187/respcare.01449
  3. Stephen W. Stein et al The History of Therapeutic Aerosols: A Chronological Review J.of Aerosol Med. And Pulm Drug Deliv 2017;30(1):20-41
  4. Amani I. El-Gammal et al Comparison of the Provocative Concentration of Methacholine Causing a 20% Fall in FEV1 between the AeroEclipse II Breath-Actuated Nebulizer and the Wright Nebulizer in Adult Subjects with Asthma Ann Am Thorac Soc 2015;12(7):1039-1043
  5. Sharon D. Dell et al Provocative Dose of Methacholine Causing a 20% Drop in FEV1 Should Be Used to Interpret Methacholine Challenge Tests with Modern NebulizersAnn Am Thorac Soc 2015;12(3):357-363
  6. Jeffrey M Haynes Debunking myths in pulmonary function testing Can J Respir Ther 2017;53(1):7–11
  7. J Haynes. A positive methacholine challenge based on specific airway conductance: A case report. Can J Respir Ther 2016;52(2):53-55.
  8. “Could This Be More Than Just Asthma? Jeffrey M. Haynes, RRT, RPFT, FAARC” http://www.aarc.org/aarc-membership/community/specialty-sections/diagnostics/diagnostics-section-bulletins/springsummer-2017-diagnostics-specialty-section-bulletin/

























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