專科醫師陳光裕的部落格

  在這裡，提供了一點簡單，但是郤必須搭配著，好用來判讀臨床測試報告的，生物統計基本。

 在最近的前一篇部落格文章，2017使用乙醯甲膽鹼methacholine的支氣管激發測試 操作與臨床運用價值，之中，版主已經介紹了支氣管激發測試(methacholine challenge test, MCT)的最新整理與認識。不過，想要進一步知道如何看待MCT測試，還要看懂打報告的結果是否真實符合生物統計學的規則。

  簡單的說，有些報告令人看不太懂。因為，如果沒有注意到MCT的重要關鍵字，PC20，或是2017年以後，即將被大家經常使用的PD20，所表達在報告上的那個數字的大小，是否真的小於一個專家學會們共識所認同的標準，也就是PC20是否小於4mg, 或小於8mg, 或是PD20是否小於100ug, 或小於400ug等等，將沒有辦法確信這位受試者的支氣管過度敏感(airway hyperresponsiveness, AHR)，是不是有意義地存在。

  因此，不能只看MCT報告的最末一行，因為這裡可能只有【陽性】，或是【陰性】的兩種差別。不過，如果受試者的PC20差不多接近了16mg或是，PD20接近400ug的時候，即使測試報告被判讀為陽性("positive" for provocation test)，郤仍有著較高的機會，並不是真實存在有AHR哦。

  這後面所附的圖片之說明，在各位讀者醫師朋友，或是對於肺功能檢查之MCT結果的判讀有興趣的朋友與同學們，將可以提供作為一個找到，並且質疑支氣管激發測試錯誤結論，與錯誤報告的重要參考訊息囉。

References:

• ROC curve analysis
• Carter JV et al ROC-ing along: Evaluation and interpretation of receiver operating characteristic curves. Surgery. 2016 Jun;159(6):1638-1645. doi: 10.1016/j.surg.2015.12.029. Epub 2016 Mar 5.
• Introduction to the ROC (Receiver Operating Characteristics) plot
• 進一步了解夜眠時躺平與日間持續坐姿有關的身體含水量移動狀態的醫學研究

先確定每個臨床試驗都有著它所能涵蓋的統計學價值，以MCT來說，它在每個受試者接受不同濃度或劑量的情況下，是否出現足以讓第一秒用力呼氣流量降低超過了百分之二十，這種判定的濃度或劑量差異，就有著各自不同的測試敏感度(sensitivity)與特異度(specificity)。在PC20濃度只有1mg/ml時，敏感度和特異度都很高哦。如同圖中的假設受檢人數約有四十個人的情況下，PC20< 1mg/ml將有著接近true positive rate (TPR)高達90%哦。而若是以PC20<4mg/ml來判斷是否為MCT陽性時，TPR(也就是經常被提到的sensitivity)，就還有75%以上。

True Negative Rate (TNR)其實也正是大家經常聽到的specificity，或是post-test probability。也就是說，在一個臨床測試之後，判斷為不存在疾病的結果之中，真的沒有疾病存在的比率。和True positive rate (TPR)，也就是前一張圖片上所主要提到的sensitivity一樣，越高越好。在這張圖片之中，　若也約有四十名受試者，在測試之後看到了藍色四格的數據結果，就會看到根據它所計算出來的TNR (specificity)等於0.89 (89%)。這個特異性接近百分之九十，應該不錯了吧？不過，如果看到了相當人數的False negative (FN)，它則影響了sensitivity以致於降到了只有百分之六十一左右，因此，這個診斷標準之下，高特異度並未同時帶來了高敏感度，用ROC圖來描繪，只約在中上的位置（藍色點）。而若此時給予的臨床檢測是MCT的話，1mg/ml<PC20<4mg/ml大約能提供相當的敏感度與特異度哦。

最值得注意的一件事，則是在MCT測試結果若是已經看見PC20接近了16mg或是PD20接近了400ug時，即使仍有些可能的支氣管過度敏感可能，可是，這種判斷標準之下，True Positive Rate (也就是sensitivity)已經降到了百分之十，也可以說是測試之前的可能性大約只能找到百分之十的機率之下，測試之後的特異性也只有百分之十，也就是說，可能有百分之九十是無法因為PC20不小於16mg (或是PD20不小於400ug)，而足以確定它為陰性。 換一個更能讓大家明暸的名詞來看，我們用sensitivity去除以false positve rate (FPR)，(FPR也就正好等於1-specificity(TNR))，將可以得到陽性機會預測率，positive likelihood ratio (+LR)。此時，每個在MCT結果所繪的ROC圖形之內，剛好發現PC20等於16mg時，或是PD20等於400ug時，與假設的範例（兩個綠色，深綠和淡綠）的四格數據所換算得到的座標點（圖中兩個各帶有交叉十字的大圓點）位置十分靠近。 也就是，在陽性機會預測率只有33% (或更低的11%)情況，若是看到了支氣管激發測試仍被報告為陽性的話，這個陽性機會的真實情況大概是33%(或深綠圓點所代表的11%)而已。