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在這篇文章完整表達清楚版主自問自答的內容之前，先提前曝光台灣的健保署將會2017年的第二季開始，將一群約有國民人口百分之六到八的肺阻塞(Chronic Obstructive Pulmonary Disorder, COPD)疾病患者，列入品質專案的長期管理計劃。這項計劃由台灣胸腔暨重症加護醫學會主要設計和辦理，而完整的內容在網路上可以如這個超連結找到。
而版主在這裡將會提供一些除了計劃中必須採行的作為和追蹤項目以外，還要注意到的可能【地雷】。也就是，在胸腔專科主治醫師的門診，如果考慮【收案】進行長期品質的追蹤管理，有些沒有在上述計劃裡講到的臨床實證和文獻結果，可以有取於決定要如何面對患病者將會出現的品質干擾因素，而影響【照護品質】。
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| 在英國的社區基層醫療，一項試著去發現凡是體力衰弱的老人，被認為動一動就會呼吸困難感到喘噓噓，是否有潛在的疾病，結果確實是看到心衰竭，肺阻塞或是其它慢性病的存在。心，肺的問題還是傳統上最被明暸的部分。 |
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| 所謂的frequent exacerbation (FE) COPD指的是一年超過一次以上, 也就是含二次或更多的臨床加重惡化(AE)表現。如果要知道如何定義Acute Exacerbation (AE)，不妨從標準的GOLD 指引內容來看就可以明白了。 |
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| 而針對一群經常發生急性加重惡化的COPD來找他們本身的相關臨床因素，發現心血管疾病，情緒和骨密度的異常，均可以造成有意義的判斷差別。 |
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| 而在日本國，另一個基層追蹤肺阻塞(COPD)一年的經驗報告則表現出，不論是過去一年有無經常急性加重惡化，甚至完全沒有發作的患者裡，郤還是在追蹤管理的一年期限中，有一半，百分之五十三的人會符合急性加重惡化的條件。 |
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| 這個日本國的研究中，多變項原因的分析可以知道食道胃酸逆流症(gastroesophageal reflux disease, GERD)，肺功能較差的(FEV1小於預測值的50%)，長期接受吸入型類固醇的患者這些臨床徵兆，將與多次經常AE有相關性。 |
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| 如果就長期品質照護的目標而論，這些容易發生問題的狀況，應該是臨床基層醫療診所或是區域醫院專科主治醫師的主要必須加強照顧對象，用最大的力量去防止經常的發作或是提升一年到三年之內的存活機會。可是，他們郤也可能引起這個計劃評分出現被【扣分】的可能，而導致品質指標的低落。如何面對這些高風險的個案而讓針對肺阻塞長期管理產生實質的意義，而不是淪於向專案申請管理點數，就是一個十分重要而且嚴肅的課題了。 |
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| 在2015年的blue journal (Am J Resp Cri Care Med)其中有一篇review性質的文章，特別提到了若是從過往許許多多生物醫學指標(biomarkers)來發現影響肺阻塞患者真實的預後，則可以看到fibrinogen, 白血球數目以及IL-6這三項，似乎隱涵著存活機會的密碼。fibrinogen和血栓的形成或是纖維化的構成有關，白血球數目則可以被當成是全身發炎或是外毒素構成發炎的指標，特別是有些論文提到的是neutrophil-to-lymphocyte ratio (NLR)的比例值，可以被看成是身體免疫防守力量面對外在刺激性壓力導致發炎的指標。至於IL-6實際上就是敗血症初期的反應激素之一了。 |
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| 在2015年，一篇討論經常急性發作的FECOPD與不常發作的對照案例比較之文章，就講到了血管內皮(endothelium)的功能起伏，在FECOPD這樣子的情況下，是更為頻繁而顯著的。 |
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| 如果，使用超音波檢查室與儀器，可以利用外在的物理性壓力而誘使人體的手臂肘部動脈，產生被壓迫以後的血管內流體【剪力】(shear force)，然後對當側的血管內皮引發一氧化氮的釋放，之後導致血管平滑肌的內部鈣離子流出濃度上升而迫使平滑肌鬆弛，則在超音波的觀測下可以看到一個被稱為flow-mediated dilatation (FMD)的最高數值。這個數值將與外在壓力產生的剪力能量有關，在不同的個體，不同的血管內皮狀態下，FMD的變異值就可以表達endothelial dysfunction是否可以被確定為發炎或是不正常。 |
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| 前述的FMD在慢性氣流阻塞的肺阻塞病人中，有一個近期的臨床小量人數的研究報告，表示這些COPD的疾病患者會有著比較不具變動性質的血管內皮功能不良。 |
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| 有趣的是，血管的內皮組織功能不佳，釋放NO一氧化氮的力量就被看成是不佳，血管將比較不易【鬆弛】。若參考另一篇2014年的文章來看，肺阻塞患者本身的中性白血球與巨噬細胞都比較容易產生一氧化氮，而引起血球變形與移動到發炎的血管外部組織。如果血管本身不易放鬆，郤又有著白血球的激化變形和發炎，更會造成臨床症狀未出現時潛伏的整體發炎。 |
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| 從不同的文獻來看，糖份與蛋白質的代謝過程會產生所謂的RAGE，這些物質已經被認為與臨床的代謝症候群(metabolic syndrome)有著密切的判斷價值，當這些物質高度產生而被血液中偵測得到時，許多此時的脂質過氧化狀態將被認為也是升高的。而細胞外部的RAGE/sRAGE可以影響細胞內部NF-kappa B的作用，當上升的外部發炎誘使NF-kappa B增加的話，就會讓血小板與白血球之間的P-selectin運作導致這兩個血球互相凝集(aggregation)，則又是另一個極可能讓心血管疾病惡化，冠狀動脈阻塞的危險。 |
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| 在討論到sRAGE和COPD急性加重惡化的過往文章之中已經知道，兩者是正相關的。而2014年一篇發表在Thorax雜誌有著一千二百到三百名受試者的研究論文中，則透過給予肺阻塞患者口服aspirin或是其它抗血小板凝集的藥物，可以觀察到為期一年之後的存活率確實是有意義的不同，會讓有服用抗血小板用藥的患者存活較高的機會，OR來到了0.63，看起來是相當的不錯。也說明了版主在此之前的討論，真實的有著臨床的意義。也就是，如果要提高肺阻塞(COPD)患者存活，必須高度注意到出現在臨床肺功能之外的心血管疾病導致的風險，並且加以治療，才能避免品質照護評分的負擔。 |
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| 這篇起源於提供羅東博愛醫院胸腔內科晨會的討論文章，心得就陳列於此。各位看倌可以參考，並且歡迎討論哦！ |
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