魚與鑽石...2018給肺阻塞患者的最佳治療－專科醫師陳光裕的部落格

經過了連續兩年的冬天之後，2018年以來的最近，居住在台灣的我們，又感到了將近攝氏十度左右的低溫。果然又一個冬天持續著，空氣中瀰漫些許北國的氣氛。有趣的事是，難得的大氣懸浮微粒所影響的全台灣島，又完全恢復了綠燈。是不是說，冷空氣帶來乾淨的大氣，可是不良的空氣郤是蠢蠢欲動呢?

2018年新年的第一次胸腔科內晨會，剛好又是輪到版主負責的時段。於是，在過去這兩個星期，花了一些時間整理的資料，就呈現在早上開會的四十分鐘囉。一些重要的powerpoint幻燈片，也把它放在這篇部落格文章之中，提供給各位醫藥護理專業的同好，各位讀者朋友或是患者朋友們參考。

因為是一篇診療肺阻塞(COPD)的大綱文，所以就讓我們用寫筆記的方式呈現好了。

現今專業的臨床治療準則裡，GOLD guideline (GOLD準則)仍然持續每年改版修訂之中。
我們可以在判斷一位肺阻塞的患者，是否必須應用藥物治療，來改善臨床看得到的症狀(symptoms)，或是減少住院(hospitalization)治療，第一步先以肺功能檢查(pulmonary function test, PFT)裡的第一秒用力呼氣容積(Forced Expiratory Volume in 1st second, FEV1)來初步判斷。
有趣的事是，這個肺功能裡最常被應用於臨床診治的項目，郤不見得與肺阻塞的疾病嚴重度有直接且線性的相關性。
因此，判斷肺阻塞(COPD)的疾病嚴重與否，透過GOLD準則的制定，我們要看的郤是知道了FEV1以後，再行追問真正影響到每一位患者朋友個人的，個別的症狀與生活品質差異和影響，並且翻翻過去在醫院或診所的記錄，有沒有真正因病而住院或因病而急性加重惡化導致就醫急診的事件，才能確定疾病嚴重程度。
在GOLD準則裡，表達疾病嚴重度用的方式，目前是用分組的方法。也就是用ABCD四個組別，來表示臨床上肺阻塞的可能效應，以及它將導致主治醫師在給予藥物的選擇順序和護理與復健團隊的醫藥衛生教育內容。
在CHEST 2017年的臨床研究論文中，仍然看到了肺功能的恢復，將會與臨床症狀和急性加重(acute exacerbation, AE)的發生機會，呈線性反比的關係。
在提供實證醫學(evidence-based medicine, EBM)的照護前提之下，目前給予長效的神經節後長效膽醶受體抑制劑(LAMA)，作為氣管擴張的目的使用，確實是GOLD B組與C組的首選用藥。
有些臨床藥物，像是長效的乙二型擬交感神經促進劑(long-acting beta agonists, LABA)在比對LAMA治療的臨床醫學研究裡，取得了等同的，或是不亞於LAMA的氣管擴張維持效果。
只是，若用GOLD準則的原始圖表來看，藥物的選擇會有一眼看不清楚的視覺效果，而讓閱讀的人，產生選擇的壓力和不確定感。這是版主在2016年的冬天，就試圖改良的一個重點。內容可以參考先前的部落格文章: 【慢性阻塞性肺病COPD 2017GOLD用藥治療指引之簡明圖示】。
把肺阻塞的GOLD準則之分組，看做是ABCD四個不同的村落，是一個版主個人覺得比較好的觀點。因為患者的生活品質，症狀，以及是不是經常入院等標準所【建構】的村落，當然要針對各個住民的需求來設計環境的或飲食的，以及以生存為導向的裝置，才能符合需求。

因此，在C組，住民(也就是COPD-C患者)，一定要在這個村落設計【提升FEV1】(提升第一秒用力呼氣容積)的重點設施。
在B組，住民(也就是COPD-B患者)，則要考慮【減少symptoms】(減少症狀)為重點的生活環境和空間。藥物啦，食飲或大氣品質等等，也許也要一併設計和規劃。
在D組，住民(也就是COPD-D患者)，因為他們已經出現入院治療或急診的需要，所以，不只是希望住在這個村落能改變必須入院的機率，【減少hospitalization】(減少入院)也要同時小心生命的延長和確保不發生合併症的加重惡化。
而在A組，住民(也就是COPD-A患者)，由於仍未顯著出現症狀，生活影響小，肺功能的FEV1還不太差，所以住在這個村落的人，就是擁有最大自由度的村民。他們只需要偶然給予特定交付的任務，而且持續【提升immune】(提升免疫)就可以了。

這些診治的目標，恰好可以由第一個英文字母，也就是FEV1, Immune, Symptoms, Hospitalization/Hospitalized，的"F", "I", "S"以及"H"組成一個縮寫字"FISH"。
我們能透過給予患者最佳的藥物組合，（註：請參考部落格文章【用於成年人的肺阻塞藥物治療和GOLD各個ABCD分組的用藥目標】，以及確認每位住在【GOLD村落】不同的個人導向之最佳的治療目標，而讓COPD的GOLD準則內容，變成版主或，每一位臨床專業的主治醫師與患者朋友之間的共同語言，溝通的平台。
因此，在版主這樣子的創意設計之下，【一條魚】【一顆鑽石】的【魚與鑽石】就能被公布和宣導了。相信這是一個全世界的首創，也是一個去提高醫囑遵循機率的有效方法。